<%@LANGUAGE="VBSCRIPT" CODEPAGE="1252"%>
استمارة بيانات المريض
1- بيانات المريض
اسم المريض الثلاثي
اختر ألمانيا ألبانيا أمريكا مالي ماليزيا مالطا أذربيجان أثيوبيا لبنان ليبيا مدغشقر أرمينيا أسبانيا أستراليا مصر أفريقيا الوسطى أفغانستان موريتانيا موزمبيق أنغولا أوغندا أوكرانيا مقدونيا الأردن الأرجنتين المغرب المكسيك البحرين البرازيل البرتغال البوسنة والهرسك اليمن اليابان الجزائر الدنمارك اليونان الصين السعودية الصومال السودان السويد السنغال العراق الفلبين الإمارات الهند الإكوادور النيجر النرويج الكاميرون الكويت ايرلندا اندونيسيا بليجكا بلغاريا تايلاند تايوان باكستان بيرو بريطانيا تركيا تشاد تشيلي بنما بوليفيا بولندا بنغلاديش تونس جامايكا جيبوتي يوغسلافيا جنوب أفريقيا رومانيا روسيا زامبيا زائير زيمبابوي سريلانكا سويسرا سوريا سنغافورة عمان غانا غينيا فلسطين فيتنام فرنسا فنزويلا إيران إيطاليا هولندا نيبال نيجريا نيوزلندا طاجيكستان قطر كمبوديا كازخستان كينيا كرواتيا كولمبيا كندا كوريا الجنوبية كوريا الشمالية كونغو
الجنسية
التشخيص
اختر أنثى ذكر
تاريخ الميلاد
المدينة / المنطقة
رقم التليفون
2 - بيانات المسئول عن رعاية المريض
اسم من يتولى أمر المريض
اسم من يتولى الرعاية الصحية للمريض
